Pneumonia

A Pneumonia é uma patologia que a cada ano trás centenas de pessoas a procurarem assistência médica, principalmente quando a temperatura se torna menos e o inverno chega. Ela pode ter etiologias variadas, como vírus, fungos e decorrentes de outras condições que o paciente apresenta, mas sem duvida alguma, a que mais acomete pessoas, de variadas faixas etárias e estado geral são as pneumonias bacterianas.

As pneumonias bacterianas são definidas como uma infecção aguda do parênquima pulmonar, que podem afetar somente lobos ou de difundirem pelo órgão. Em estudos anatomopatológicos, ela apresenta  hepatização do pulmão, deixando-o com uma aparência avermelhada ou acinzentada e uma consolidação que pode ocorrer em nível peribrônquico, segmentar, lobar ou multifocal. Já os achados histopatológicos dependem do estado inflamatório e gravidade que a pneumonia apresenta.

As pneumonias bacterianas ainda podem ser divididas em dois tipos: as comunitárias e as nosocomiais. As primeiras são pneumonias adquiridas no convívio da comunidade ou até 48 horas após admissão em um centro de saúde. Essas geralmente são pneumonias corriqueiras, causadas por germes menos agressivos, sendo o mais comum o Streptococcus pneumoniae (30 a 70% dos casos) mas que não tratadas trazem complicações graves. Já as nosocomiais são as adquiridas após as 48 horas de admissão em centros de saúde, principalmente devido internações hospitalares. Esse tipo de pneumonia já é considerado mais complicado por ser causada por bactérias mais agressivas, principalmente Bacilos Gram Negativos (60% dos casos), encontradas no meio hospitalar, que geralmente já são resistentes a alguns antibióticos, tornando seu tratamento mais longo e exigindo muito mais cuidado, principalmente se a pneumonia estiver relacionada com ventilação mecânica.

As bactérias que podem causar pneumonia são inúmeras, deste modo cada uma delas apresenta uma certa preferência em infectar diferentes grupos dentro da comunidade, causando assim sintomas diferentes e que requerem tratamentos diferentes.Abaixo temos uma tabela demonstrando o grupo e quais as principais bactérias que os afetam, acarretando em pneumonia.

Condições Físicas	Agente Infeccioso
Crianças	S. pneunomiae, Chlamydia
Adultos Jovens e sadios	S. pneumoniae, M. pneumoniae, M. tuberculosis, Chlamydia
Idosos	S. pneumoniae resistentes a penicilina, M.tuberculosis, Chlamydia
Pacientes Debilitados	S.pneumoniae, M.tuberculosis, bactérias da flora bucal
Pacientes Hospitalizados	S. aureus, P. aeruginosa, Legionella SP., Bacilos Gram Negativos, bactérias da flora bucal
Pacientes Etilistas	S, pneumoniae, M. tuberculosis, bactérias da flora bucal (aspiração)
Pacientes Diabéticos	M. tubrculosis, S. pneumoniae, S. aureus, Bacilos Gram Negativos
DPOC  Pacientes Imunodeprimidos Pacientes com Bronquiectasias Uso recente de ATB de amplo espectro	S.pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Legionella, Bacilos Gram NegativosM. tuberculosis, P. carinii, S. aureus Pseudomonas, Legionella, enterobactérias Pneumococcus resistentes a penicilina, Pseudomonas, enterobactérias

 

A pneumonia é, podemos dizer, uma doença dinâmica, pois pode afetar qualquer pessoa que contraia o microorganismo, mas podemos ressaltar fatores de risco para que ela ocorra, facilitadores. Entre eles então:

ü  Tabagismo;

ü  Infecções viróticas das vias aéreas superiores;

ü  Recém nascidos e idosos;

ü  Etilismo;

ü  Imunossuprimidos;

ü  Insuficiência Renal;

ü  Doenças cardiovasculares;

ü  DPOC;

ü  Diabetes;

ü  Desnutrição;

ü  Neoplasias malignas;

ü  Nível alterado de consciência ou reflexo faríngeo (convulsões, AVC, doença neuromuscular);

ü  Asplenia Funcional.

A sintomatologia desta doença depende muito de sua evolução. Quanto mais tempo de evolução e agressivo o microorganismo causador, mais fortes serão as manifestações.  É uma doença de início basicamente súbito que causa febre, astenia, anorexia, mialgia, calafrios e sudorese. A febre é um sintoma comum, mas em 20% dos casos pode estar ausente, principalmente nos idosos que já não apresentam uma resposta imune tão boa contra a infecção. Neste grupo então é importante prestar atenção em manifestações como queda do estado geral, confusão mental e uma piora da condição geral se ele apresentar outra co-morbidade. Há manifestações também de dor torácica do tipo pleurítica, dispnéia e tosse, que pode começar apresentando um aspecto de “seca” e depois evoluindo com expectorações, podendo causar hemoptise em alguns casos. Náuseas, vomitos e diarréias são sintomas que podem estar presentes se a pneumonia for causada por bactérias do grupo Legionella SP. Ao exame físico podemos encontrar uma expansibilidade pulmonar diminuída, frêmito tóraco-vocal aumentado, macicez ou submacicez, murmúrio vesicular diminuído com estertores finos, sopro tubário e pectorilóquia.

Para confirmação de diagnostico, além de avaliar estado geral do paciente e sintomas apresentados como também um minucioso exame físico, é importante e válida a ajuda e exames complementares. O Rx de tórax é o mais solicitado e simples, que pode nos comprovar ou levar a hipótese diagnostica de pneumonia. Nele podemos encontrar consolidações lobar ou multilobar com broncograma aéreo uni ou bilaterais e derrame pleural. Infiltrados nos segmentos posteriores com cavitações indicam infecção por anaeróbios. Já infiltrados nos segmentos posteriores dos lobos superiores, podendo ser cavitados ou não nos lembrem casos de tuberculose. Focos alveolares múltiplos com derrame pleural, sendo um paciente usuário de drogas ou diabético nos leva a pensar numa pneumonia causada por S.aureus. O exame de escarro também pode ser feito, mas sua realização exige muito cuidado e por isso pode apresentar resultados que não mostram a realidade da infecção. A pesquisa de BAAR é valido quando há duvida diagnostica com relação a tuberculose, pois este exama cora somente as bactérias causadoras desta outra enfermidade pulmonar. Fazer hemocultura de pacientes em suspeita de pneumonia é válido, porém possui baixa sensibilidade, sendo mais utilizada quando há suspeita de infecção por Legionella ou Pneumococcus. A cultura do derrame pleural, quando ele existir, apresenta uma sensibilidade melhor que do exame anterior, sendo ela de 50%. Exames de cultural tentam isolar a bactéria para possibilitar um tratamento mais direcionado e eficaz, mas eles só são úteis em 40-50% das amostras.

A pneumonia bacteriana apresenta sintomas e características que também são vistas em outras patologias que afetam o órgão respiratório. Dentre essas patologias é importantes estabelecer um diagnóstico diferencial, excluindo outras causas ate chegar no diagnóstico definitivo para realizar o melhor tratamento. Dentre as doenças que podem se confundir temos:

ü  Pneumonia viral;

ü  Pneumonia por fungos;

ü  Infecção por Chlamydia;

ü  Infecção por germes atípicos;

ü  Turbecilose pulmonar;

ü  Embolia pulmonar;

ü  Vasculite pulmonar;

ü  Bronquiolite obliterante;

ü  Pneumonite por hipersensibilidade.

Como qualquer outra doença que não tratada, ou instalada em pacientes mais debilitados, a pneumonia pode causar complicações que dificultaram o tratamento. Podemos citar:

ü  Empiema;

ü  Abcesso pulmonar;

ü  Derrame pleural;

ü  Endocardite;

ü  Pericardite;

ü  Síndrome de falência de múltiplos órgãos;

ü  SARA;

ü  Sepse;

O tratamento, quando possível, deve ser direcionado ao agente causador, sendo ele já comprovado ou em suspeita devido às características clínicas e nos exames. Se não for possível determinar uma etiologia para a doença, devemos escolher o tratamento conforme as condições clínicas do paciente, levando em consideração a idade, co-morbidades e se é um paciente internado ou ambulatorial. Abaixo temos um quadro que mostra os antibióticos mais eficazes conforme o tipo de bactéria.

Bactéria	Antibiótico
S. pneumoniae sensível	Amoxacilina, cefalosporina e macrolideo
S. pneumoniae intermediário	Amoxacilina e cefuroxima
S. pneumoniae resistente	Cefuroxima, cefotaxima, benzilpenicilina e fluoroquinolona
M. pneumoniae	Macrolídeo e doxicilina
Chlamydia pneumoniae	Macrolídeo ou doxicilina
Legionella	Macrolídeo, rifampicina e fluoroquinolona
S. aureus	Oxacilina e vancomicina
Enterobactérias Gram NegativasPseudomonas aeruginosa   Anaeróbios	Cefalosporinas (3ª ou 4ª geração), aminoglicosídeo e fluoroquinolonaCiprofloxacina, animoglicosideo, betalactâmico, levofloxacina, gatifloxacina e moxifloxacina Betalactâmicos e clindamicina

 

Após início do tratamento, pacientes em boas condições gerais não apresentarão febre entre 1º e 3º dia, e a resolução sem seqüelas virá após 10-15 dias. A normalização do Rx pode levar entre 1 e 3 meses, desaparecendo depois das manifestações clínicas. A resolução em pacientes com complicações depende da medida aplicada e do grau de comprometimento que se encontra, sendo que quando há baixa contagem de leucócitos, imunossupressão, hemocultura positiva, presenças associadas ou extremos etários podemos considerar um fator de mau prognóstico.

Apesar de ser uma doença comum e geralmente tratada sem muitas complicações, a pneumonia bacteriana vem se complicando devido a tratamentos mal realizados que levam a resistência bacterianas e então a criação de “super-bactérias”. Isto nos mostra que entender a doença e como tratá-la é de extrema importância para evitar que se torne uma patologia com mortalidade maior no futuro.